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「精神医療」89号 特集=精神科デイケアの行方

  • 古屋龍太+近田真美子=責任編集
  • 価格 1700+税円
  • 判型:B5判、136ページ、並製
  • ISBN 978-4-8265-0671-7
  • 初版発行年月 2018年1月10日
  • 発売日 2018年1月12日

内容紹介文

巻頭言
精神科デイケアはどこに向かうのか
――診療報酬の減算化と障害福祉サービスとの競合・再編の中で
古屋龍太

1●店じまいするデイケア
全国各地で精神科デイケア(以下DCと略す)が減り始めている。病院やクリニックでDCを閉鎖するところが増えている。多くは採算が取れなくなったためである。経済原理で動く精神医療の姿は、外来医療の在り様を変えようとしている。DCの診療報酬の点数単価自体は変わってない。スタッフの人員配置基準が変わったわけでもない。採算が合わなくなったのは、メンバーと称される利用患者が減っているためである。特にこの傾向は、大都市圏において顕著になってきている。
なぜデイケアに来る患者が減ったのか。在宅外来患者に対する地域のケアサービスが充実してきたからである。それ自体は、コミュニティケアを志向する一連の流れと評価すべきであろう。各種の障害福祉サービス店が増え、過当競争化する中で、人気のない客の来ない店は廃業に追い込まれる。消費者である客が品定めをして、サービスと店舗を自ら選択する。全国チェーン展開を図る大手資本の駅前参入により、地元密着の零細小規模店舗はシャッターを降ろさざるを得なくなった。
では、なぜデイケアに人が来ないのか。それは消費者にとって、他店に比べて魅力が乏しいからである。以前は不満があっても他の選択肢も無いために、地元の零細な医療型商店を利用するしかなかった。今は、障害福祉系の競合他店に通えば、これまでとは違う接遇を受けられる。なにがしかの現金収入も得られる。あるいは一定の訓練期間さえ我慢すれば、就労もできる。障害者雇用枠の拡大とともに、一般企業への就職も現実的な選択肢となっている。消費者に強くPRする営利企業のあざとい商法に対して、デイケアは通ってもカネにならない。精神疾患の治療とリハビリテーションを受けられても、社会生活上の利益は乏しい。医療も福祉もサービスとして相対化され、消費者として損得の結果が評価となる。また、制度内ビジネスである以上、DCには診療報酬の縛りが常にある。猫も????子もクリニックに悩み事を抱えて相談し、「うつ病」等の「重度かつ継続」して治療を要する「精神障害者」と診断を受けて、自立支援医療(精神通院医療)費が増大した。中でもDCがその元凶とされ医療費抑制のメインターゲットとなったが、その根拠は明示されず怪しい。患者に自立支援医療を申請させDCを運営することで、医療機関の収入確保が為されているとの観測もあり、診療報酬改定の議論の俎上に載せられた。

2●闇の舞台としてのデイケア
この状況を一気に加速したのが「Eクリニック問題」である。職業倫理と医療経営に照らして、DCのあり方を揺るがすことになった。2015年7月以降、新聞・テレビ等の各マスコミで繰り返し報道され、「生活保護窓口に派遣のクリニック 精神疾患患者"囲い込み"」、「自立支援医療費目的か」、「元患者証言 通院辞められず」などとセンセーショナルな見出しが並んだ。東京都心で4か所(その後5か所に増設)の精神科クリニック(以下、固有名詞を除いてCLと略す)を運営する同グループは「全国最大規模の精神科地域医療を目指す」ことを掲げている。福祉事務所との「癒着」や患者が通わせられた精神科デイナイトケア(以下DNCと略す)の「囲い込み」の実態等について、国会でも取り上げられた。日本デイケア学会は「Eクリニック問題調査委員会」を立ち上げ、日本精神保健福祉士協会との合同調査を組み、最終報告書が先ごろ公表された。マスコミによる報道、弁護士等グループの意見書等と合わせ、EクリニックによるDNCの実態をまとめると以下のように要約される(医療扶助・人権ネットワーク2015、古屋龍太ら2017)。
役所の生活保護窓口にEクリニックのPSWが嘱託相談員として配置される。ホームレス等の相談者が現れると、生活保護ケースワーカーがCL受診を指示し、生活保護受給と引き換えに通院が開始される。CL近隣にあるべニア板で仕切られただけの1 ? 2畳程度のシェアハウスと呼ばれる場所に患者を住まわせ、そこから朝晩の送迎付きで毎日DNCに通わせる。DNCでは毎日卓球や室内ゲートボール、院内ウォーキング、テーブルゲームや映画鑑賞等の活動が漫然と組まれているが、活動時間は短く休憩時間が多い。患者が「基準外スタッフ」として介護を要する患者の世話や清掃等を行っている。
時給100円換算が労基法違反で訴えられてからは、患者の社会参加訓練活動として無休ボランティアになっている。本人の生活扶助費は、福祉事務所から直接クリニックに現金書留で送金され、クリニックの職員が日々の金銭管理と生活管理等を細かく行っていく。報道による発覚後は、本人名義の通帳を作らせて、キャッシュカードと通帳を管理する方式に変更されたが、1日500円支給等の金銭管理は変わっていない。このため患者は、DNCに行かないと食事も取れず、薬も飲めず、金ももらえない。DNCに通うことで、初めて生きていける構造となっている。通っている患者たちに自発的な目標は無く、日々の生活のためにDNCに通っている。日中はDNCからの自由な外出もできず、フロアによってはカギのかかる「閉鎖型DC」もある。スタッフは長く仕事を続けるなら鈍感にならざるを得ず、これまでに多くのスタッフが抑うつ的になり離職し、毎年大量の若いPSWらを採用していた、等々。
これまで人権侵害と告発された精神科病院と生き写しの処遇が、街中のクリニックで行われていた。自立支援医療を財源として、新たな貧困ビジネスの闇の舞台としてDNCが使われている。本来、外来医療における治療関係は自由な意思に基づく契約関係であるが、ここでは患者から医療の選択の自由が奪われているだけでなく、治療の名の下に生活が丸ごと管理されている実情が明らかとなった。Eクリニックでは、患者を意志に反して通わせる強制力が生じており、DCの本質的前提が崩れている。
かつて、日本デイケア学会立ち上げ時には「施設基準と倫理委員会」が設けられていた(小林暉佳2001)。診療報酬で定められたDCの施設基準をめぐる杜撰な解釈と、経営上のコンプライアンス問題が後を絶たなかったためである。今回のEクリニック問題は、一つのCLチェーンの問題に留まらない。DCを主要な収入源とした、歪な「コミュニティケア」時代の最先端を行くダークサイドの象徴となっている。

3●診療報酬減算化とデイケア
Eクリニック問題の影響は、公的扶助の適正化や、生活保護現場における自立支援のあり方の問題に止まらなかった。厚生労働省においても、DNCに通う長期利用者の増大による自立支援医療の「見直し」と診療報酬改定が議論されている時期であっただけに、DCへのバッシングと診療報酬縮減圧力は一気に強まった。自立支援医療の見直し、診療報酬改定(DC・DNC料引き下げ)の議論に拍車がかかった。
危機感を強めた日本デイケア学会は、日本精神神経科診療所協会、全国精神保健福祉会連合会(みんなネット)と連名で、2015年末から全国でDC減算化反対運動を展開し、短期間で約4万筆の署名を集めた。署名簿を持参しての対厚労省要望活動が展開されたが、診療報酬改定(2016年4月)により、DC点数は現状維持されたものの減算が打ち出された。「長期にわたって頻回にDCを利用する患者について、より自立した生活への移行を促す観点から算定要件の見直しを行う」との主旨である。
具体的な縮減内容としては、(1)DC利用1年を超える場合は週5回を限度とし、週3日を超えての算定は、?医学的に特に必要と判断され、?精神保健福祉士が聴取した患者の意向に沿った診療計画に基づき実施され、?週3日を超える患者の割合が8割未満であること、の3条件を満たすこととされた。また、(2)精神疾患による1年以上の長期入院歴のある患者を除いて、3年を超えるDC利用患者が週3日以上通う時には、4日目から90?100に減算するとされた。
上記(1)の?については主治医の判断で、?についてもPSWの関与により可能であるが、?は利用患者に利用回数制限を課すこととなる。さらに(2)により長期利用患者の診療報酬は実質的に10%カットされることとなった。漫然と長期にわたってDNCに通わせている医療機関側に是正を求め、DCの治療内実を改めて問うものとなっている。
1974年に初めて「精神科デイ・ケア」1日一人60点が診療報酬で点数化され、年を経るごとに評価・改訂され増点されてきたDCは、一気に減算化のアゲインストの只中に放り込まれることとなった。今後、回数制限・患者割合・減算割合の数値が更に厳しく設定されることも予想される。超高齢社会対応策として地域包括ケアシステム構築が国の至上命題に掲げられる中で、診療報酬上もDCのあり方が厳しく問われる事態に至っている。

4●環境変化と今後のデイケア
もちろんDCは単独では存在し得ない。今後の将来像は、精神医療・保健・福祉の環境変化の中で考えられる必要がある。入院患者の減少と国の精神病床削減方針の具体化により、精神科病院のダウンサイジングと自然淘汰が進行していく。先を見越したスタッフは、長期入院患者以前に自らの地域移行を優先している。CLが飽和状態に達した地域では自由競争原理も働いて、よりユーザー主体のサービスを提供するCLが生き残ることになろう。
DCは日常的な通いの場であり、キャッチメントエリアは明白である。にも関わらず、これまで地域を意識して他法人と連携協働してDCを運営している医療機関は少ない。
精神科病院が地域から孤立していたように、DCもまた地域から遊離し蛸壺化している。
今後は地域におけるポジションを視野に入れながら、NPO法人や社会福祉法人と連携して、在宅生活を支援する地域密着型の多機能型サービスステーションを志向するDCが生き残ることになろう。訪問看護ステーションや障害福祉サービス事業所を同じ法人内に設置する垂直統合多機能型精神科診療所の求心力には当面は及ばないが、すべてを一極集中化するよりも、相互に乗り入れる水平連携協働型ネットワークが地域包括ケアシステムの中では価値を有するようになろう。
DCを取り巻くここ10年の環境変化としては、急速に自由市場化が進行する日中活動系障害福祉サービスの変化が激しい。小泉内閣(2001?2006年)の聖域なき構造改革と規制緩和を背景に、障害者自立支援法(2005年制定、2006年施行)により、障害者福祉サービスの商品化・市場化・事業化・民営化が一気に進んだ。障害者総合支援法の下で、営利企業(株式会社等)が多数新規参入してきている。新自由主義的社会保障思潮に基づく制度内ビジネスが、経済最優先を掲げる現政権の下でますます加速度を増していく。大都市圏を中心に、DCは競合他業種店舗との競合が避けられない状態に置かれている(古屋龍太2017)。
一方で、在宅生活を送るユーザーに対する支援機関の核は、既に地域の障害福祉サービス事業所に移っている。就労移行支援、就労継続支援A型事業所は、ともに既に全国3200カ所を超えており、全国で1600カ所程度のDCと比較してもそれぞれ約2倍の数が稼働している。更に就労継続支援B型は10,000カ所を超える。急伸長の背景には、同支援サービスの報酬単価設定による国の経済誘導がある。障害福祉サービス等関係予算は10年間で2倍以上に増額されており(2007年:5380億円⇒2017年:12,656億円)、サービス費には各種の加算が付くと同時に、実績に応じて減算もされる。就労支援サービス同様の「自立支援」に向けたインセンティブ報酬制が、今後DCにも導入されることが予想される。
たまさか2018年には、診療報酬・介護報酬・障害報酬のトリプル改定と、医療計画・介護保険事業計画・障害福祉計画の策定が予定されている。それぞれ異なる年限の改定・策定が最大公倍数で揃ってスタートラインに横並びする、国にとっては千載一遇の惑星直列状況を迎える。更に、障害者総合支援法・介護保険法・精神保健福祉法等の法改正が、これに加わる。2025年に向けた地域包括ケアシステムの構築に向けて、医療・介護・福祉の領域を超えた再編検討とともに、DCや障害福祉サービスのポジションが決定づけられる。
今後どのような報酬再編が進むのか。診療報酬は治療の対価として支払われるもので、治療エビデンスの乏しいもの(場や対象者)は減算の対象になる。治療効果が高いとされたものが、加算の対象になる。治療効果を求めない、生活支援は障害報酬の対象となる。本来、生活と治療は切り分けられるものではないが、医療と福祉、患者と障害者を線引きする中央官庁の論理は固い。障害者基本法制定以来、既に四半世紀を経ているが、精神障害者は相変わらず医療の頸木に繫がれている。
線引きは厚労省内の部局間だけでなく、財務省との間で綱引きが繰り広げられる。金は無尽蔵ではないため、診療報酬と障害報酬、さらには介護報酬を加えた三者の報酬対象の切り分けと財源が問題となってくる。診療報酬の減算を進め、同様の代替機能を有する障害報酬・介護報酬に振り向けるという荒療治もある。患者の範囲が限定され、障害者の範囲が拡大されると、DCの対象はより治療実績が問われることとなる。緩慢な回復経過を辿る利用患者は、障害者福祉サービスによる「自立」への移行が促されることになる。

5●死滅するデイケア?
DCを創始した一人のビエラは「病院付設ではなく精神病院の機能に代替できるもののみをデイホスピタルとする」と定義している。病院の補完物に陥るDCを鋭く批判し、後期になるほどより反入院主義に先鋭化している(古屋龍太ら1987)。わが国においても、DCが精神医療における脱施設化に寄与することが期待されてきた。実際に再入院を防ぎ、多くのユーザーが地域で生活することを可能にしてきた。しかし、精神病床の減少には決して結びついていない。世界一多い精神病床を温存したまま、DCは数を伸ばし、外来におけるドル箱として病院経営に寄与してきた。旧態依然たる精神科病院経営とDCを結びつけて並存させることは、さすがにもう止めるべきと考えるがいかがであろうか。
今や障害福祉サービスの新規開業コンサルが流行し、コンビニチェーンでは介護保険や在宅ケアに関する相談支援も始まっている。新しい業種が、新しい発想と経営戦略で、地域ケアに参入してきている。精神医療で一番地域と接点を持っていた(はずの)DCが、地域の流れについていけなくなっている。地域における在宅支援の基地であった(はずの)DCが、外来患者にそっぽを向かれようとしている。カネが全てとなったこの国の右傾化を嘆く声は頷けるが、時代の変化に対応した将来像を描ききれていない精神医療従事者側の怠慢もある。
今後DCには、より明確な治療・リハビリテーション機能とエビデンスが求められてくる。ネガティブな抱え込みイメージを払拭し、障害福祉サービスと異なるリハビリテーション機能と治療実績を示せなければ、DCももはや生き残れない。おそらくDCの減少は今後も歯止めが効かない。国の診療報酬減算化の流れは更に強まり、長期利用者が滞留するDCの経営は更に厳しさを増す。かつて精神病床の機能分化が図られて来たように、DCの機能分化も進む。メンバーの利用期間と転帰状況により減算化と加算化がセットで進む。ほっと安らげる「居場所」を志向していなくても、他の治療機能を積極的に打ち出せないDCは「療養型DC」もしくは「治療継続B型」等にいずれ位置づけられていくことも考えられる。福祉サービスとの差異がなければ、診療報酬上の位置づけは難しくなってくる。
DCはもはや死滅していく存在なのか。事態を打開するDC側からの発信と提言が求められている。DCのスタッフ自身が、地域の中で自らのポジションをどのように語れるのかが問われている。
本号では、かつて順風満帆と思われていたDCについて、それぞれの地で実践に取り組んできた諸氏に論考を寄せて頂いた。逆風に抗いながら取り組まれるDCの現在の姿、そこで働くスタッフの思いと理念、将来への希望と苦悩を、率直に記述して頂いた。
個々の実践例と主張から帰納して、現時点のDCの姿と超克すべき現実的課題を読者と共有できればと考えている。
なお本誌の特集企画では、前々号で「多機能型診療所」を取り上げ、今回「DC」を取り上げ、次々号では「就労支援サービス」を取り上げる。三つの特集企画を通して見えてくるこの国の今の時代は、どのような風景であろう。それは我々が思い描いていた「地域精神医療」「コミュニティケア」「精神障害者福祉」の姿であったのか。本誌読者とともに考えたい。

[参考文献]
*古屋龍太・韮沢明・中村佐津保(1987)J・ビエラーのデイホスピタル、集団精神療法、3(1); 85-8
*古屋龍太(2017)「地域包括ケア時代に精神科デイケアは生き残れるか?障害福祉サービス事業所等との差異と協働について」デイケア実践研究、21(2); 21(1); 67-71
*古屋龍太・小野寺敦・金杉和夫ほか(2017)「Eクリニック問題調査委員会最終報告書」日本デイケア学会第22回年次大会総会・理事会提出資料
*医療扶助・人権ネットワーク(2015)「意見書」.https://www.facebook.com/iryofujo
*小林暉佳(2001)「『施設基準と倫理委員会』の経過報告を中心として」デイケア実践研究、5(2); 85-86

目次

巻頭言?精神科デイケアはどこに向かうのか
―診療報酬の減算化と障害福祉サービスとの競合・再編の中で……………古屋龍太?003
デイケアの課題と期待するもの
―脆弱性に応答する責務………………………………………………………  浅野弘毅?012
精神科リハビリテーションとしてのリワークプログラム…… 五十嵐良雄+大木洋子?020
精神科デイケア運営について私が知っている二、三の事柄………………… 肥田裕久?029
デイケアにおける“ケア”とは何か……………………………………………山?勢津子?039
リカバリーへの出立をサポートするデイケア…………………………………  辻 貴司?047
重度認知症デイケアの現状と展望………………………………………………高尾由美子?056
多摩あおば病院とデイケア…………………………………………………………生島直人?064
一人ひとりがリカバリーしていくステップとなるデイケアを目指して
―個々のためのグループ活動を創造・運営、アウトリーチでデイケアの入り口と出口を丁寧に……………………………………………………………………… 浜中利保?073
精神科デイケアの行方 ………………………………………………………原 敬造?081
コラム+連載+書評
視点―50?公認心理師法について…………………………………………………野島一彦?093
連載?異域の花咲くほとりに―5
妄想について(1)…………………………………………………………… 菊池 孝?098
連載?神経症への一視角―2
神経症から不安障害へ
―疾患概念の転換に伴う偏見の意識化(2)………………………………上野豪志?106
新連載?―1
精神現象論の展開(1)……………………………………………………… 森山公夫?112
コラム?「看護未来塾」
―命の危機に立ち向かう看護集団………………………………………… 阿保順子?121
書評?『供述をめぐる問題』(シリーズ 刑事司法を考える ?)
浜田寿美男編[岩波書店刊]………………………………………………… 富田 拓?127
書評?『現代精神医学を迷路に追い込んだ過剰診断
―人生のあらゆる不幸に診断名をつけるDSMの罪』
ジョエル・パリス著/村上雅昭訳[星和書店刊]………………………波床将材?131
編集後記…………………………………………………………………… 近田真美子?136

ブックデザイン=臼井新太郎
組版=字打屋

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